収入
印紙

証明・鑑定依頼書
　

気象業務法（昭和２７年法律第１６５号）第３５条第１項の規定に基づく証明（鑑定）を下記により依頼する。


記

１．証明、鑑定を受けようとする事実
　　平成１５年９月３日の東京管区気象台における雷観測の記録

２．証明、鑑定を受けようとする目的
　　雷災による機器故障の保険請求のため

３．証明書の所要通数

和文　　１通

４．証明・鑑定の区別

証明

平成１５年１０月　７日 　

依頼者：住所　　　　　　　　〒○○○-○○○○　東京都○○区○○町○－○－○ 　

　　　　　氏名（会社名等）　○×株式会社（担当：☆☆） 　

　　　　　電話番号　　　　　○○－○○○○－○○○○（内線○○○）

　　　　（備考）
　　　　　１　収入印紙は、依頼者において消印しないこと。
　　　　　２　「証明、鑑定の区別」の欄には、次に掲げる区分に従いその旨を記載すること。
　　　　　　　イ　奥書による証明を受けようとする場合
　　　　　　　ロ　証明又は鑑定のいずれでもよい場合
　　　　　　　ハ　証明又は鑑定のいずれか一方のみを特に希望する場合
　　　　　　　ニ　英語による証明又は鑑定を受けようとする場合
　　　　　３　英語による依頼書にあつては、この様式に準じて作成すること。